➡️ Ваше имя*

Ваш пол*

ЖенскийМужской

Сколько Вам лет?*

—Выберите вариант—младше 1515-1920-2425-2930-3435-3940-4445-4950-5455-59старше 60

Сколько раз Вы были в браке?*

Ни разу1 раз (включая текущий брак)2 разаболее 2х раз

Сколько всего у вас детей?*

012345больше 5

Сколько лет младшему ребенку?*

Нет детеймладше 1 года1-3 года4-6 лет7-10 лет11-15 лет16-20 летстарше 20 лет

У Вас есть ли дети от предыдущих партнеров (не считая того, кого возвращаете)?*

ДаНет

У Вас есть совместные дети с текущим партнером (или которого возвращаете)?*

ДаНет

Пол партнера*

МужчинаЖенщина

Как зовут партнера?*

Сколько лет партнеру?*

—Выберите вариант—младше 1515-1920-2425-2930-3435-3940-4445-4950-5455-59старше 60

Сколько раз партнер был в браке?*

Ни разу1 раз (включая текущий брак)2 разаболее 2х раз

У партнера есть ли дети от предыдущих партнеров (не считая вас)?*

ДаНет

Укажите статус ваших отношений*

—Выберите вариант—Общение, которое не переросло в отношенияОтношения для сексаВстречалисьЖили вместеОфициально женатыВ разводеКурортный романВ основном флирт по перепискеЯ любовница/любовникОтношения на расстоянии

Сколько длились отношения?*

—Выберите вариант—Менее 1 месяца1-3 месяца3-6 месяцев6-12 месяцев1-3 года4-6 лет7-9 лет10-15 лет15-20 летболее 20 лет

Где Вы познакомились?*

—Выберите вариант—На работеОбщие друзьяВ интернетеЗнакомы со школы, института, детсада, давноСоседиДругое

Как давно вы расстались?*

—Выберите вариант—Не расстались, но отношения сильно испортилисьменьше месяца назад1-3 месяца назад3-6 месяцев назад6-12 месяцев назадболее года назад

Какие еще факторы могли повлиять на отношения (выберите все что было в отношениях в последние несколько лет)?* Измена партнераИзмена мояФлирт на стороне (партнера)Флирт на стороне (мой)Влюбленность партнераВлюбленность мояПрошли чувства (у партнера ко мне)Прошли чувства (у меня к партнера)Много ссорПотеря интереса со стороны партнераПотеря интереса с моей стороныВлияние со стороны (родня, друзья, коллеги и т.п.)Ложь партнераЛожь мояТусовки партнера (бары, друзья и т.п.)Тусовки мои (бары, друзья и т.п.)Проблемы с сексомМало сексаНет сексаПереезд в другую страну/город (мой или партнера)Пришлось поддерживать отношения на расстоянииФинансовые трудностиСмена работы (партнер или я)Стройка или ремонт отнимают много времени и силНекоторое время жили с родителямиНовое увлечение у партнераНовое увлечение у меня

Что делали после расставания?*

Пыталась (пытался) убедить восстановить отношенияУмолял(а) вернуться (звонки, смс, встречи и т.п.)Пыталась (пытался) повлиять через окружение (родственники, друзья, коллеги)Угрожал(а), что сделаю с собой что-то плохоеДругие угрозыРешили остаться друзьямиЯ исчез(ла) из поля зрения и никак не выходил(а) на связьДругое

Вы сейчас общаетесь с партнером? (выберите что-то одно, что происходит бОльшую часть времени.)*

—Выберите вариант—Общаемся по поводу детейОбщаемся по работеОбщаемся и периодически бывает сексОбщаемся как друзья (нет секса, не живем вместе)Живем вместе, нормального общения нет или практически не разговариваемЖивем вместе и поддерживаем нейтральное общение (бытовые темы, дети, дела и т.п.)Живем вместе, но общение очень негативное (ругаемся, агрессий и т.п.)Живем вместе, нормально общаемся и иногда бывает сексСейчас не общаемся, расстались с конфликтами, унижениями и оскорблениямиСейчас не общаемся, расстались мирно и спокойно

Как часто вы видитесь сейчас?*

Каждый деньРаз в несколько днейРаз в неделюНесколько раз в месяцНе видимся

Какие способы связи с партнером есть сейчас?*

СоцсетиТелефонЭлектронная почтаМессенджерыВидимся на работеВидимся при решении бытовых проблем (дети, кредиты и прочее)Живем вместеВозможны встречи в кругу общих друзейДругое

Какими соцсетями и мессенджерами вы сейчас пользуетесь?*

ВКонтактеОдноклассникиInstagram*Facebook*TelegramMaxWhatsApp*ViberДругое

Какими соцсетями и мессенджерами сейчас пользуется ваш партнер?*

ВКонтактеОдноклассникиInstagram*Facebook*TelegramMaxWhatsApp*ViberДругое

В каких отношениях сейчас ваш партнер? Если один, то укажите "не состоит в отношениях”?*

—Выберите вариант—Не состоит в отношениях ни с кемВ отношениях только со мнойВ отношениях со мной и есть любовницаЕсть кто-то другой для сексаВстречается (НЕ ЖИВЕТ) с другой/другим менее 3 месяцевВстречается (НЕ ЖИВЕТ) с другой/другим более 3 месяцевЖивет с другой/другим менее 3х месяцевЖивет с другой/другим более 3х месяцевВ браке с другой/другим (даже если не любит отметьте этот пункт)Не знаю

Насколько сильно вы хотите вернуть партнера?*

Хочу вернуть любой ценойТолько если партнер сделает первый шагНе уверен(а), но мысли о возвращении естьСкорее хочу закрыть эту главу

Что Вы готовы сделать для восстановления отношений? (Выберите всё, что подходит)*

Я не готов(а) ни на какие усилия — пусть делает первый шаг сам(а)Первой/первым звонить, писать, налаживать общениеПереступить через боль, обиду, гордостьПопытаться простить предательство, изменуРаботать над собойРаботать над отношениямиПойти на разумные рискиПроявить настойчивостьПотратить несколько месяцев на восстановлениеСделать то, что непривычно и некомфортноНичего из перечисленного

Я согласен с обработкой персональных данных, включая сведения о личной жизни и трансграничную передачу в США, в соответствии с Политикой и Согласием. Подтверждаю согласие с текстом договора-оферты .